Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins

für die Landtagswahl und die Bezirkswahl am 14. Oktober 2018
– für Wahlberechtigte, die im Wählerverzeichnis des“ Markt Tittling" und der "Gemeinde Witzmannsberg" eingetragen sind –


Wichtige Hinweise – bitte aufmerksam lesen!
Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie durch Briefwahl oder nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres/r Landkreises/kreisfreien Stadt wählen wollen.
Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen. Es ist unzulässig, den elektronischen Wahlscheinantrag für eine/n Andere/n zu stellen! Wer unbefugt wählt oder sonst ein unrichtiges Ergebnis einer Wahl herbeiführt oder das Ergebnis verfälscht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Der Versuch ist strafbar. Auf die weiteren wahlrechtlichen Strafbestimmungen wird ausdrücklich hingewiesen (§§ 107 bis 108d des Strafgesetzbuchs).



Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins:

Bitte vollständig ausfüllen (Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet)

Familienname(*)
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Vorname(n)(*)
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Geburtsdatum(*)
/ / Eingabe fehlt oder fehlerhaft

Wohnanschrift: (Hauptwohnsitz) Straße, Haus-Nr.(*)
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PLZ und Ort(*)
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Tel.-Nr. (freiwillige Angaben für Rückfragen)

E-Mail (freiwillige Angaben für Rückfragen)
Fehlerhaftes Format

** bitte jeweils aus der Wahlbenachrichtigung entnehmen, sofern sie Ihnen bereits zugegangen ist; andernfalls bitte freilassen.
Stimmbezirksnummer (**)
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Wählerverzeichnisnummer (**)
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Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen und die ggf. angeforderte Bekanntmachung der Staatsregierung werden grundsätzlich an Ihre oben angegebene Wohnadresse versandt. Falls Sie die Zusendung der Unterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an:
Abweichende Adresse (c/o)
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Straße, Haus-Nr.
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PLZ und Ort
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Staat (bei Versand ins Ausland)
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Bitte senden Sie den Wahlscheinantrag auf der Rückseite Ihrer Wahlbenachrichtigung nicht parallel per Post oder Fax zu!